KARACİĞER YETMEZLİĞİ
Karaciğerin işlevlerinin bir bölümünü ya da tamamını yerine getirememesinden kaynaklanan bozukluklara çok sık rastlanır. Karaciğer
işlevlerinin çokluğu ve çeşitliliği düşünülürse bunlardan bir ya da
birkaçının değişen ölçülerde aksama olasılığının yüksekliği de kolayca
anlaşılabilir.
Karaciğer işlevlerinin büyük Ölçüde aksamadığı olgulara bazen “küçük karaciğer yetmezliği”
adı verilir. Gerçekte bu tanının dayandırıldığı belirtiler birbirinden
çok farklıdır; sindirim güçlüğü, bulantı, karında gaz fazlalığı
öğünlerden sonra uyku eğilimi, baş ağrısı, bedensel, ruhsal ve cinsel
güçsüzlük, urtiker ve egzama gibi çeşitli deri belirtileri tanıya temel
olabilir. Bir başka deyişle, hastalığı oluşturan belirtiler bütünü
(sendrom) çok belirsizdir; karaciğerdeki işlevsel bozukluk tam olarak
ortaya konamaz ve belirtilerin çeşitliliğini ne ölçüde etkilediği
bilinemez. Bazı hekimler küçük karaciğer yetmezliğini bir tür “moda”
hastalık olarak nitelemekte, belirtilerin değişkenliğini de buna
bağlamaktadır.
Tanıda dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır.
Örneğin, sindirim ve emilim sorunlan karaciğer hastalığıyla birlikte
ortaya çıkan, ama bundan kaynaklanmayan pankreas ve mide-bağırsak
sistemi bozukluklarına bağlı olabilir. Bazen sindirim güçlüğünün
temelinde psikosomatık süreçler yatar; “karaciğer hastalığı” olduğunu
bilmek hastada endişe ve bunaltıya yol açabilir. Hepatit sonrasında
gelişen sindirim güçlüğü ve sinırsel-ruhsal hastalıklar aynı nedenden
kaynaklanabilir. Karaciğer bazen alerjik deri döküntülerinin ve baş
ağrısının nedeni olarak görülür. Karaciğerin zehirsizleştirici
(toksinleri giderici) etkisi yetersiz kaldığı zaman hastaya verilen
ilaçlara ya da besinlere karşı aşın duyarlılık gelişebilir. Ama yeterli
kanıt olmadan genelleme yapmamak gerekir.
Karaciğerin temel
işlevlerinde hafif de olsa bir aksama bulunduğunu gösteren kesin
kanıtlar olmadan “küçük karaciğer yetmezliği” tanısı konamaz. Safra
tuzlarının oluşum ve salgılanmasında belirgin bir bozukluk varsa
karaciğere bağlı sindirim güçlüğünden söz edilebilir. Karaciğerinin
şişmiş olduğu saptanan hastalarda öğünlerden sonra midede ağırlık,
ağızda acılık, sindirim güçlüğü gibi yakınmalar genellikle karaciğer
şişmesi ile açıklanır; oysa bazen bunlar karaciğerdeki bir virüs
enfeksiyonu sonucunda ortaya çıkar.
Çeşitli derecelerdeki karaciğer
yetmezliğinden ancak karaciğer işlevlerinde gerçekten bir bozukluk varsa
söz edilebilir. Karaciğer yetmezliğinin genel olarak üç biçimi vardır:
• Hafif.
• Gittikçe ağırlaşan.
• Ağır (karaciğer koması ve koma öncesı).
Kuşkusuz
bunların kesin sınırlarla birbirinden ayrıldığı söylenemez, çünkü
belirtiler aşamalı olarak ağırlaşır ve belli ölçüde öbürlerinden
ayrılır.
HAFİF KARACİĞER YETMEZLİĞİ
Ağır olmayan
bütün yaygın karaciğer hastalıklarına kural olarak hafif karaciğer
yetmezliği de eşlik eder. Nedeni çeşitli enfeksiyon etkenleri, ilaç ya
da besin kökenli zehirli maddeler olabilir. Sağ karıncık yetmezliği gibi
sorunlara bağlı olarak toplardamar da hafif kan göllenmesi ve başlangıç
aşamasındaki safra tıkanmaları da hafif karaciğer yetmezliğine neden
olur.
Öznel ve nesnel belirtiler kuşkusuz yetmezliğin nedenine göre
değişir. Bununla birlikte genel bir hastalık tablosundan söz edilebilir.
Hasta
genellikle biraz halsizdir. Hafif bir ruhsal çöküntü eğilimi, orta
derecede iştahsızlık ve ağızda acılık görülür; zayıflama genellikle
fazla değildir. Sindirim güçleşmiştir; mide üstünde ağırlık duygusu
vardır. Bazen ishal, bazen kabızlık görülür. Yemekten sonra uyku
bastırır ve çoğu kez kaşıntı ortaya çıkar.
Muayenede belirgin bir gaz
fazlalığı gözlenir. Karaciğer hacmi ve sertliği biraz artmıştır; daha
da önemlisi elle bastırıldığında ağrılıdır. Bu ağrı özellikle önemli bir
belirtidir, çünkü muayenede yalnızca karaciğerin ele gelmesi, karaciğer
hastalığı vs yetmezliği tanısı koymaya yetmez. Karaciğerin ele gelmesi
göğüs tabanının geniş olmasından ya da karaciğer sarkmasından
kaynaklanabilir. Karaciğer sarkması yapısal olabileceği gibi gergin
kişilerde diyaframın kasılması nedeniyle de oluşabilir.
Değişik tipte
deri belirtileri çok önemlidir. Kaşıntı her zaman değilse bile
çoğunlukla safra tuzlarının atılmasındaki bozukluğa bağlıdır. Kanda
kolesterol düzeyinin yükselmesi gözkapakları çevresinde hafif kabarık
sarı lekelerin (ksantelazma) oluşmasına yol açar. Tipik belirtilerden
biri de genellikle vücudun üst yarısında (özellikle göğüste, yüzde,
kollarda, el üstünde) görülen ince damar “yıldızları” ya da bir
merkezden yayılan küçük damar genişlemeleridir (telanjiyektazi).
Bunlar
merkezde küçük bir atardamar ile bundan örümcek ayağı biçiminde çevreye
dağılan birçok küçük damarcıktan oluşur. Çapları topluiğne başından
yarım cm’ye kadar değişebilir. Merkezlerine bastırıldığında toplardamar
yıldızlarından farklı olarak solarlar. Karaciğer işlevleri düzeldiğinde
ise yok olurlar. “Örümceksi ben” olarak da bilinen bu oluşumların nasıl
ortaya çıktığı tam aydınlatılamamıştır. Tıpkı sirozda avuç içlerinin
kızarması gibi bunların da karaciğerin etkisizleştiremediği östrojen
hormonunun artmasından kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Ama bu kuramın
güvenilir bir temeli yoktur.
Deride aynca zehirli maddelere ya da
alerjiye bağlı ürtiker benzeri belirtiler ve pigment artışına bağlı koyu
renk lekeler de görülebilir.
Laboratuvar verilerinden en önemlisi
idrarda ürobilin düzeyinin yüksekliğidir. Kandaki direkt ve indirekt
bilirubin düzeyi de bir miktar artmıştır. Plazma protronıbin
etkinliğinde bu aşamada önemli bir azalma yoktur. Bromsülfoftalein
temizlenme hızı bir ölçüde uzamıştır (45 dakika sonra yüzde 5-15′i
kalır). Kanda demir düzeyi yükselebilir. Kan transaminazları bazen hafif
artar, ama bazı olgularda normalin iki ya da üç katına ulaşabilir.
Serum proteinleri dengesinde önemli bir bozukluk yoktur. Kanda toplam
kolesterol artabilir; esterleşmiş ve toplam kolesterol arasındaki oran
hemen her zaman düşmüştür
GİTTİKÇE AĞIRLAŞAN KARACİĞER YETMEZLİĞİ
Akut
ve özellikle de kronik bütün karaciğer hastalıklarında ortaya
çıkabilir; kronik karaciğer iltihabı, siroz, inatçı safra tıkanması gibi
hastalıklarda kolayca gelişebilir.
Belirtileri hafif karaciğer yetmezliği belirtilerine benzer, ama daha şiddetlidir. İştahsızlık, halsizlik, zayıflama ve
bağırsak
bozuklukları çok daha belirgindir. Yıldız biçimli damar
genişlemelerinin hızla artması da ağırlaşan karaciğer yetmezliğini
düşündürür. Ayrıca kişilik ve davranış değişiklikleri biçiminde ruhsal
belirtiler görülebilir. Yemeklerden sonra uyuklamanın yanı sıra hasta
genellikle geceleri de uykusuzluk çeker.
Safra tıkanmasına bağlı
olmayan türlerinde de sarılık ya da hafif sarılık ortaya çıkabilir.
Dolaşım bozuklukları ve özellikle tansiyon düşüklüğü görülür.
Cinsel
işlevlerde bazı bozukluklar belirir. Erkekte erbezlerinde gerileme
(atrofi), cinsel istek ve güçte azalma, memelerde büyüme (sirozda),
kadında ise dölyatağında gerileme ve âdet düzensizlikleri görülebilir.
Kanamayla
ilgili belirtilerin başında özellikle bacaklarda olmak üzere leke
(peteşi) biçiminde küçük kanama odakları, çürükler, iğne yerleri
çevresinde kan toplanması, burun ve dişeti kanamaları ve düzensiz
dölyatağı kanamaları gelir; bazen de kas içinde pıhtılaşmış kan
birikmesi (hematom) görülür. Kapı toplardaman sisteminde kan basıncının
yükseldiği olgularda bu durumdan kaynaklanan mide-yemek borusu kanama
çok ağır olabilir. Öte yandan kanda amonyak düzeyinin yükselmesi ve
karaciğer hücrelerinin kansız kalmasıyla da bir kısır döngü yerleşir.
Laboratuvar
verileri hafif karaciğer yetmezliğidekilere benzer, ama daha
şiddetlidir. İdrarda ürobilin daha yüksektir; protrombin etkinliği yüzde
70′in altına düşmüştür. Bromsülfoftalein testi 45 dakika sonunda
karaciğerde temizlenmeyen miktarın yüzde 20′den fazla olduğunu gösterir.
AĞIR KARACİĞER YETMEZLİĞİ
Ağır
karaciğer yetmezliği evresine geçiş akut karaciğer atrofisinde (doku
gerilemesi) olduğu gibi bazen çok hızlıdır. Kronik karaciğer
hastalıklarında ve özellikle sirozda ise yavaş ve aşamalıdır. Ama
çeşitli etkenler bu süreci hızlandırabilir.
Hastalığın gelişmesini
hızlandırıcı koşullar arasında mide-yemek borusu kanamaları, yineleyen
enfeksiyonlar, bağırsaklarda aşın mayalanma, tiazit grubu idrar
söktürücü ilaçların denetimsiz kullanımı, iğneyle karından birçok kez
sıvı alınması ve buna bağlı elektrolit kaybı, akut alkolizm, morfin,
barbi-türatlar, amonyum tuzu ya da metiyonin gibi maddeler ve aşırı
proteinli beslenme sayılabilir.
Ağır karaciğer yetmezliğinde ortaya çıkan klinik tablo da çok çeşitli olabilir.
KARACİĞER YETMEZLİĞİNİN GENEL TEDAVİSİ
Birçok
değişik karaciğer hastalığından kaynaklanabilmesi, farklı biçimlerinin
bulunması ve ağırlığı değişen aşamalarının olması nedeniyle her
karaciğer yetmezliğinde geçerli olabilecek bir tedavi belirlenemez. Her
olguda hastanın kişisel özelliklerini ve bozulan karaciğer işlevlerini
dikkate alarak tedaviyi planlamak hekimin görevidir. Öncelikle yapılması
gereken karaciğer yetmezliğinin nedenlerini araştırmak ve tedavide bunu
hedef almaktır.
Genel sağlık önlemleri ve beslenmeye dayalı tedavi.
Diyet (perhiz) tedavinin temelidir. Tedavide aşağıdaki koşullara uyulması gerekir:
•
Orta boy ve ağırlıkta bir hasta günde 2.000-2.500 kalori ve vücut
ağırlığının her kg’si için en az 1 gr protein almalıdır. Öğünlerde az
miktarda ve sık aralıklarla yemek önerilir.
• Yeterli vitamin
almalıdır. Alkolizme ve safra sistemine bağlı sirozda C vitamini desteği
gerekir; özellikle sanlık olgularında K vitamini gereksiniminin
belirteci olarak protrombin zamanı iyi denetlenmelidir.
• Özellikle
alkolikler yüksek miktarda protein ve kalori almalıdır. Ödem oluşan ve
karın boşluğunda sıvı biriken hastalarda sodyum ve su alımı
sınırlanmalıdır (besinlerdekinden başka günde 1 İt su).
• Alkollü
içkiler tümüyle yasaklanmalıdır. Hastanın beslenmeyle gerekli miktarda
kalori alamadığı durumlarda ya da ağır karaciğer yetmezliğinde perhize
ek olarak toplardamardan glikoz eriyikleri verilmelidir. Hastaya
-
yüzde 10 (1 litre-450 kalori) ya da yüzde 20-40 (bu durumda flebiti
önlemek için bir kateter aracılığıyla) glikoz eriyiği ya da
- damarları daha az tahriş etmesi nedeniyle yüzde 10 früktoz eriyiği verilebilir.
İleri yetmezlik olgularında hasta günün büyük bölümünü yatakta geçirmelidir. İlaç tedavisi
• Karaciğeri koruyucu ilaçlar
Çok çeşitli yapıda ilaçlar bu başlık altında toplanır, ama bunlardan hiçbirinin gerçekten etkili olduğu kanıtlanmamıştır.
Karaciğeri
koruyucu ilaçların tedavide yaygın olarak kullanılmasının sağlam bir
gerekçesi yoktur. Olguların büyük bölümünde de bunlar plasebo etkisinden
fazlasını göstermez.
• Komplikasyonlara yönelik ilaçlar
Karaciğer
yetmezliğinin tedavisinde gerçekten etkili ilaç yoktur, ama vücudun su
toplaması, kanama gibi komplikasyonlara yönelik tedavi yapılır. |
»